캘리포니아에서 건강 보험은 자동차 사고를 보장하나요?

네, 건강 보험으로 교통사고로 인한 의료비를 보장받을 수 있습니다. 그 부분은 간단합니다. 사람들이 어려워하는 건 그 후에 일어나는 일들이죠.

캘리포니아는 과실 책임 주이기 때문에 사고를 일으킨 운전자가 의료비에 대한 책임을 져야 합니다. 하지만 책임 보험은 사고가 완료된 후에 지급되므로, 응급실에 있는 동안에는 지급되지 않습니다. 따라서 건강 보험이 개입하여 치료비를 부담한 후, 최종 합의금에서 보험금을 청구하여 돌려받습니다. 이러한 과정을 책임 보험이라고 합니다. 대위변제, 그리고 그것은 당신이 당신 것이라고 생각했던 것의 상당 부분을 잠식할 수 있습니다.

간략히 설명하자면: 건강 보험은 의료비를 보장하지만, 보험사 측에서 환급받기를 원합니다. 그리고 환급액은 가입한 보험 종류, 변호사 선임 여부, 그리고 대부분의 사람들이 들어본 적도 없는 캘리포니아 주 법률 조항에 따라 달라집니다.

키 포인트

우선순위

사안 요약 • 특권 및 기밀

전시

여기서

캘리포니아에서는 건강 보험이 자동차 사고 부상을 보장하지만, 그 역할은 다음과 같습니다. 보조 지불자 — 그리고 귀하는 대위변제를 통해 귀하의 개인 상해 배상금에서 해당 금액을 환수받을 것입니다.

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B

캘리포니아 민법 제3040조 건강 보험 담보권 상한선 합의금의 3분의 1 변호사가 있다면 가능합니다. 변호사가 없다면 상한액은 절반으로 줄어듭니다.

→ 변호사를 고용하면 유치권이 말 그대로 절반으로 줄어듭니다.

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C

건강 보험이 고용주가 자체적으로 자금을 조달하는 플랜(ERISA)을 통해 제공되는 경우, 캘리포니아의 유치권 보호 조항이 적용됩니다. 전혀 적용되지 않을 수도 있습니다.. 연방법1이 우선합니다.

→ 보호를 받고 있다고 생각하기 전에 보험 약관을 확인하세요.

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D

MedPay는 필수사항 아님 캘리포니아에서 시행되는 보험입니다. 과실 여부와 관계없이 자기 부담금 없이 보상해 줍니다. 단, 자동차 보험에 가입했을 경우에만 해당됩니다.

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E

건강보험은 의료 치료만 보장합니다. 임금 손실, 고통 및 정신적 피해, 차량 손상 및 장애인 편의 시설은 모두 그 범위에서 제외됩니다.

캘리포니아에서 보험금 지급 명령은 어떻게 작동하나요?

사람들은 보험 처리 과정이 간단하다고 생각합니다. 보험사에 전화해서 보험금을 청구하고, 보험금을 받으면 되는 거죠. 하지만 현실은 그보다 훨씬 복잡합니다. 여러 보험 상품이 중복될 수 있고, 어느 쪽도 서두르지 않기 때문입니다.

사고를 일으킨 운전자의 배상책임보험이 법적 책임을 부담합니다. 캘리포니아 주에서는 최소한의 신체 상해 보험 가입을 의무화하고 있습니다. 1인당 3만 달러, 사고당 6만 달러 (해당 보상 한도는 2023년 1월에 $15,000/$30,000에서 상향 조정되었습니다.) 하지만 배상 책임 보험사는 사고 당시에는 보험금을 지급하지 않습니다. 보험금은 청구가 해결된 후에 지급되는데, 이는 6개월 후가 될 수도 있고 2년 후가 될 수도 있습니다.

한편, 자동차 보험에 의료비 보상(MedPay) 특약이 있다면 우선적으로 적용됩니다. 과실 여부 판단도 필요 없고, 자기 부담금이나 본인 부담금도 없습니다. 그냥 지급됩니다. 캘리포니아의 일반적인 의료비 보상 한도는 1,000달러에서 10,000달러 사이이므로 즉각적인 비용은 충당하지만 심각한 질병이 발생하면 한도가 빠르게 소진될 수 있습니다. 캘리포니아 보험국, MedPay는 자동차 보험 가입 시 "제공될 수 있는" 선택적 보장입니다. 필수 사항이 아니며, 많은 운전자들이 가입하지 않습니다.

건강 보험이 부족한 부분을 채워줍니다. 응급실 방문, 수술, 물리 치료, 영상 검사, 처방약 등 모든 것을 보장하지만, 일반적인 자기 부담금, 본인 부담금, 그리고 네트워크 제한 사항이 적용됩니다. 그리고 나서 보험사는 합의금을 기다립니다.

대위변제권이란 무엇이며, 합의에 어떤 영향을 미칠까요?

건강 보험사가 사고 관련 의료비를 지불하면, 법적으로 해당 금액을 개인 상해 합의금에서 회수할 권리가 있습니다. 그 과정은 다음과 같습니다. 합의금에 대한 유치권.

건강보험에서 의료비로 45,000달러를 지불했다고 가정해 보겠습니다. 가해 운전자의 보험사와 100,000달러에 합의했습니다. 변호사 수임료는 표준적인 3분의 1(33,333달러)입니다. 건강보험사는 45,000달러 전액에 대해 구상권을 행사합니다. 변호사 수임료와 구상권을 제외하면, 6자리 숫자의 합의금 중 실제로 손에 남는 금액은 약 21,667달러입니다.

캘리포니아 민법 제3040조는 이러한 제한을 규정하는 법률입니다. 녹스-킨 HMO 및 주정부 규제 건강 보험 플랜의 경우, 부상자가 변호사를 선임했을 때 법률에 따라 총 합의금의 3분의 1을 유치권 회수 한도로 할 수 있습니다. 또한, 이 법률은 공동 기금 원칙(Common Fund Doctrine)에 따라 보험사가 변호사 비용을 비례적으로 분담하도록 규정하고 있으며, 이는 유치권을 더욱 줄일 수 있습니다.

또한, 손해배상액 전액을 지급해야 한다는 '완전 보상 원칙(Made Whole Doctrine)'이라는 형평의 원칙이 있습니다. 이는 의료보험사가 환자의 모든 손실에 대해 완전한 보상을 받기 전까지는 대위변제를 통해 배상금을 받아낼 수 없다는 것을 의미합니다. 만약 합의금이 환자의 총 손해액(의료비, 소득 손실, 정신적 고통, 향후 치료비)을 모두 충당하지 못하는 경우, 보험사의 배상액은 감액되거나 전액 지급이 거부될 수 있습니다.

이 두 가지 보호 조치는 모두 포괄적으로 들립니다. 직장 의료 보험에 가입되어 있지 않은 경우에는 그렇습니다.

ERISA가 캘리포니아의 유치권 보호 조항보다 우선하는 이유는 무엇인가요?

바로 여기서 이중 체계가 드러납니다. 귀하의 건강 보험이 근로자 퇴직 소득 보장법(ERISA)의 적용을 받는 고용주 자체 자금 조달형 플랜인 경우, 연방법이 캘리포니아 주법보다 우선합니다. 섹션 3040의 담보 한도 조항은 적용되지 않습니다. 손해 전액 배상 원칙도 적용되지 않습니다. 플랜 자체의 계약 조항이 우선하며, 대부분의 ERISA 플랜은 적극적인 상환 조항을 포함하고 있습니다.

대법원은 이를 확정했습니다. 세레보프 대 미드 애틀랜틱 메디컬 서비스 (2006). 세레보프 부부의 ERISA 건강 보험 플랜은 자동차 사고 후 의료비로 약 1,447만 5천 달러를 지급했습니다. 부부가 개인 상해 소송을 1,450만 달러에 합의하자, 플랜 측은 전액 상환을 요구했고 승소했습니다. 법원은 ERISA 플랜이 주법과 관계없이 "합의에 의한 형평적 유치권"으로서 계약상 상환을 강제할 수 있다고 판결했습니다.

전국적으로 60만 1천3백 명 이상의 근로자가 고용주가 자체적으로 자금을 조달하는 산재보험에 가입되어 있습니다. 만약 당신이 이들 중 한 명이고 캘리포니아에서 사고를 당했다면, 주정부의 유치권 보호 조치가 적용되지 않을 수 있습니다. 가입하신 산재보험 계약서를 확인해 보세요. "자체 자금 조달" 또는 "자체 보험"이라고 명시되어 있다면, ERISA(근로자 퇴직 소득 보장법)가 적용될 가능성이 높습니다.

교통사고 후 건강보험에서 보장하지 않는 항목은 무엇인가요?

건강 보험은 오로지 의료에만 적용됩니다. 그 외의 모든 것은 보장 범위에서 제외되며, 그 목록은 대부분의 사람들이 생각하는 것보다 훨씬 더 깁니다.

• 임금 손실 및 소득 능력 상실 회복하는 동안 (또는 부상이 심각한 경우 영구적으로)
• 신체적, 정신적 고통, 여기에는 불안, 우울증, 외상 후 스트레스 장애, 삶의 즐거움 상실 등이 포함됩니다.
• 차량 파손 상태, 수리비, 렌터카 비용 및 가치 하락
• 주택 개조 휠체어 경사로나 영구 장애인을 위한 욕실 개조와 같은 것들
• 장례 및 장례 비용 불법 사망 사건에서

이러한 범주는 일반적으로 중상해 사건에서 손해 배상액의 대부분을 차지합니다. 책임 보험 손해배상 청구 또는 민사 소송만이 손해를 회복할 수 있는 유일한 방법입니다.

캘리포니아에서 자동차 사고가 발생한 직후에 무엇을 해야 할까요?

보험 청구 순서는 중요하며, 잘못될 경우 몇 달 후에 문제가 발생할 수 있습니다.

MedPay를 사용할 수 있다면 먼저 사용하세요. 이 서비스는 건강 보험 공제액에 영향을 주거나 구상권 행사를 유발하지 않고 즉시 지급됩니다. 자동차 보험에 MedPay가 포함되어 있는지 확실하지 않은 경우 자동차 보험사에 전화하여 문의하십시오. 2분이면 됩니다.

건강 보험사에 알리되, 어떤 절차를 밟게 되는지 정확히 이해해야 합니다. 건강보험사가 사고 관련 보험금을 지급하는 순간부터 구상권 행사 기간이 시작됩니다. 보험사는 지급 내역을 추적하여 합의가 이루어지면 유치권을 행사합니다. 이는 정상적인 절차이며, 거의 모든 경우에 발생합니다.

합의 제안을 수락하기 전에 변호사와 상담하십시오. 보험사 손해사정인의 첫 번째 제안에는 유치권 협상, 향후 의료비 또는 비경제적 손해의 전체 가치가 거의 반영되지 않습니다. 캘리포니아 주에서는 개인 상해 청구에 대한 소멸시효가 2년이므로 시간은 있지만 무제한은 아닙니다.

사고의 원인을 제공한 과실 운전자가 무보험이거나 저보험일 경우, 본인의 무보험/저보험 운전자(UM/UIM) 보험이 안전장치 역할을 합니다. 캘리포니아 법에 따라 보험사는 모든 대인 배상 책임 보험에 이 보험을 포함해야 하며, 대부분의 운전자는 서면으로 명시적으로 거부하지 않는 한 이 보험에 가입되어 있습니다.

자주 묻는 질문

건강 보험은 자동차 사고를 보장하지 않나요?

요즘 보험 상품에는 그런 조항이 없습니다. 건강보험개혁법(Affordable Care Act) 이전에는 일부 보험 상품에 자동차 사고 면책 조항이 포함되어 있었습니다. ACA의 차별 금지 조항 필수 건강 혜택 요건으로 인해 개인 및 소규모 단체 보험 플랜에 대한 해당 제외 조항이 사실상 폐지되었습니다. 기존의 고용주 제공 플랜 중 일부는 제한적인 제외 조항을 유지할 수 있지만, 이는 드뭅니다.

건강 보험을 사용하면 합의금이 줄어들까요?

직접적인 영향은 없지만, 구상권 행사로 인해 실제로 손에 쥐게 되는 금액은 줄어들 수 있습니다. 합의금 자체는 총 손해액을 기준으로 산정됩니다. 문제는 의료보험사가 지급한 금액을 회수하기 위해 합의금의 일부를 청구한다는 점입니다. 숙련된 변호사를 선임하면 이러한 구상권 행사를 효과적으로 막을 수 있습니다. 협상 가능, 캘리포니아 법은 이러한 문제들을 크게 줄일 수 있는 수단을 제공합니다.

만약 제가 의료보험이나 자동차 의료보험에 가입되어 있지 않다면 어떻게 해야 하나요?

건강 보험은 여전히 치료비를 보장합니다. 본인 부담금(공제액, 본인 부담금, 공동 부담금)은 본인이 부담하고, 나머지 금액은 보험 약관에 따라 보험사가 부담합니다. 일부 의료기관은 사고 피해자에게 합의가 이루어질 때까지 지불을 유예하는 조건으로 치료를 제공하기도 합니다. 최종적인 보상은 가해 운전자의 배상 책임 보험을 통해 이루어지지만, 보상을 받으려면 변호사의 도움이 필요할 가능성이 높습니다.

캘리포니아에서 자동차 사고로 부상을 입었는데 어떤 보험을 먼저 이용해야 할지 모르시겠나요? DK 법률 사무소에 문의하기 무료 상담을 받아보세요. 청구서 처리, 유치권 협상, 합의금 보호 등 모든 과정을 도와드리겠습니다.