¿Perderé mi Medicaid si Recibo un Compensación? 

Recibir un acuerdo por lesiones personales no pone fin automáticamente a sus beneficios de Medicaid (o Medi-Cal en California). California cuenta con reglas diseñadas para proteger a las personas justamente en esta situación. Sin embargo, es necesario comprender esas reglas, seguir procedimientos específicos y, en algunos casos, tomar medidas de protección para mantener todo en orden.

Veamos qué ocurre realmente cuando el dinero de un acuerdo se cruza con los beneficios gubernamentales. Sin jerga legal cuando se puede evitar. Solo la información práctica necesaria para tomar decisiones inteligentes.

Conclusiones principales

• California eliminó los límites de activos de Medi-Cal hasta 2025,, significa que la mayoría de los beneficiarios no perderán la cobertura simplemente por recibir un acuerdo. En 2026, regresa un ímite de activos de $130,000 para personas mayores y personas con discapacidades.
• Debe reportar su reclamación por lesiones personales al DHCS dentro de los 30 días posteriores a la presentación de una demanda o reclamación. Esto no es opcional. La ley de California exige notificar al Department of Health Care Services para que pueda ejercer sus derechos de recuperación.
• Medi-Cal no puede tomar más del 50 % de su acuerdo neto después de honorarios de abogado conforme al tope de protección de California. Además, debe reducir automáticamente su gravamen en al menos un 25 % para considerar los honorarios legales.
• Los Fideicomisos para Necesidades Especiales pueden proteger acuerdos de mayor cantidad mientras se conservan los beneficios. Los fideicomisos colectivos aceptan montos desde $5,000, lo que hace accesible la protección incluso para acuerdos moderados.
• Perder Medi-Cal activa un período especial de inscripción para los planes del mercado de Covered California, y el estado cuenta con un sistema de inscripción automática para ayudar a que la transición sea fluida si es necesario.

¿Cómo Funciona Realmente Medi-Cal en California con los Acuerdos?

Existe mucha confusión sobre este tema. Algunas personas creen que cualquier cantidad de dinero las sacará de Medi-Cal. Otras asumen que los acuerdos están totalmente exentos. Ninguna de las dos ideas es del todo correcta.

Cuando recibe un acuerdo mientras está en Medi-Cal, ocurren dos cosas distintas. Primero, está la cuestión de si mantiene la elegibilidad para la cobertura. Segundo, está el derecho de Medi-Cal a recuperar lo que pagó por la atención médica relacionada con la lesión. Son asuntos diferentes. Reglas diferentes.

Comencemos por la elegibilidad.

La Situación de los Límites de Activos Ha Cambiado Drásticamente

Durante décadas, Medi-Cal en California tuvo límites de activos muy bajos. Hablamos de $2,000 para una persona, una cifra que no había cambiado desde 1989. Recibir una herencia, obtener un acuerdo o cualquier tipo de ingreso inesperado podía hacer que perdiera su cobertura médica.

Una mujer en California, cuadripléjica y dependiente de los servicios de atención domiciliaria de Medi-Cal, casi perdió su cobertura tras recibir apenas $8,000 de una herencia familiar. Ocho mil dólares. Así de severas eran las reglas anteriores.

California cambió esto.

A partir de enero de 2024, el estado eliminó por completo la prueba de activos para la elegibilidad de Medi-Cal. California se convirtió en el primer estado del país en hacerlo. Por lo tanto, en este momento y hasta 2025, la cantidad de dinero en su cuenta bancaria no afecta su elegibilidad para Medi-Cal en la mayoría de los programas.

Sin embargo, hay una condición. El límite de activos de $130,000 regresa en 2026 para personas mayores y personas con discapacidades. Además, si recibe SSI (Supplemental Security Income), el límite federal de activos de $2,000 sigue aplicándose a sus beneficios en efectivo, incluso si California lo ignora para Medi-Cal.

¿Y Qué Pasa con los Ingresos? ¿Un Acuerdo Cuenta?

Los acuerdos por lesiones personales derivados de lesiones físicas, por lo general, no se consideran ingresos gravables. ¿El dinero por dolor y sufrimiento? No está sujeto a impuestos. ¿La compensación por gastos médicos? Tampoco. Esto es importante porque la mayoría de las reglas de elegibilidad de Medi-Cal se basan en ingresos gravables.

Para adultos menores de 65 años inscritos en lo que se conoce como Medi-Cal MAGI (la cobertura ampliada bajo la Ley de Cuidado de Salud Asequible), los límites de ingresos se basan en el Ingreso Bruto Ajustado Modificado. Aproximadamente el 138 % del Nivel Federal de Pobreza, lo que equivale a alrededor de $20,120 al año para una persona. Si su acuerdo no es gravable, no cuenta para este límite.

¿Tiene Medi-Cal Derecho a una Parte de Mi Acuerdo?

Sí. Y aquí es donde se complica.

Cuando se inscribió en Medi-Cal, aceptó que el estado pudiera buscar reembolso de cualquier recuperación proveniente de terceros por la atención médica relacionada con la lesión. Está incluido en la documentación, aunque pase desapercibido. La mayoría de las personas no recuerda haber firmado algo así, pero existe.

Si Medi-Cal pagó su visita a la sala de emergencias después de un accidente de carro, su cirugía, su rehabilitación y sus medicamentos, tiene el derecho legal de recuperar esos costos de su acuerdo. A esto se le llama un gravamen de Medi-Cal.

El Requisito de Reporte de 30 Días

La ley de California exige que usted o su abogado notifiquen al Department of Health Care Services dentro de los 30 días posteriores a la presentación de cualquier reclamación o demanda por lesiones personales. Este aviso por escrito se envía al DHCS en Sacramento, no a la oficina del condado encargada de la elegibilidad. Informar únicamente al trabajador del condado no es suficiente.

Debe incluir información específica: su número de identificación de Medi-Cal, la fecha de la lesión, las partes involucradas, las compañías de seguros y la información de contacto de su abogado. El DHCS cuenta con un formulario en línea que hace este proceso relativamente sencillo.

¿Qué sucede si no se reporta?? El DHCS puede iniciar acciones legales para recuperar sus costos del acuerdo más adelante. Eventualmente se enterarán, ya que las compañías de seguros también tienen la obligación de notificarles. Es mejor adelantarse a la situación que enfrentar sorpresas después de pensar que todo ya estaba resuelto.

Cómo California Calcula el Gravamen

Una vez que reporte su caso, el DHCS abrirá un expediente de Lesiones Personales y, con el tiempo, le enviará una carta de gravamen detallando lo que pagó por la atención médica relacionada con su lesión. Este proceso toma tiempo. Generalmente esperan alrededor de 120 días después de su acuerdo o del tratamiento final antes de calcular los montos, ya que los proveedores de Medi-Cal tienen hasta un año para presentar sus facturas.

El gravamen solo incluirá los servicios médicos relacionados con su accidente, prestados hasta la fecha del acuerdo. La ley de California prohíbe que Medi-Cal reclame reembolso por atención médica futura que pueda necesitar. Solo cuentan los gastos pasados.

Hay algo importante que debe saber: revise cuidadosamente esa lista detallada. Los errores ocurren. En ocasiones se incluyen tratamientos no relacionados por equivocación. Si identifica cargos que no tienen nada que ver con la lesión del accidente, impúgnelos.

¿Cuánto de Mi Acuerdo Puede Tomar Realmente Medi-Cal?

California cuenta con protecciones integradas que limitan cuánto puede recuperar el estado. Estos límites suelen sorprender porque son mucho más favorables de lo que la mayoría espera.

El Tope del 50 %

Esto es clave. Según la ley de California, Medi-Cal no puede recuperar más del 50 % de su acuerdo neto después de honorarios y costos de abogado. Su acuerdo neto. No el monto bruto.

Así, si su acuerdo total es de $50,000 y su abogado recibe $16,500 (33 %) más $3,500 en costos, su neto es de $30,000. El reclamo máximo de Medi-Cal es de $15,000, sin importar cuánto haya pagado realmente por su atención. Si Medi-Cal pagó $40,000 en facturas médicas, aun así no puede tomar más de $15,000.

La Reducción del 25 % por Honorarios de Abogado

Además del tope del 50 %, California exige que Medi-Cal reduzca automáticamente su gravamen en al menos un 25 % para reflejar que su abogado ayudó a recuperar el dinero. También debe pagar su parte proporcional de los costos del litigio.

Estas reducciones son automáticas. No es necesario pelear por ellas. Pero sí debe presentar al DHCS la información del acuerdo, el contrato de honorarios del abogado y los costos desglosados para que apliquen la reducción correcta.

Ejemplo Real con Números

Suponga que Medi-Cal pagó $25,000 por la atención relacionada con su accidente. Usted llega a un acuerdo por $40,000. Su abogado recibe $13,200 (33 %) y hay $2,800 en costos. Su neto es de $24,000.

Así se hace el cálculo:

• Gravamen original: $25,000
• Después de la reducción del 25 % por honorarios de abogado: $18,750
• 50 % de su acuerdo neto: $12,000
• Medi-Cal toma el monto menor: $12,000

Usted conserva $12,000 de su acuerdo neto. Medi-Cal recibe $12,000. Es un resultado mucho mejor que perderlo todo en el reembolso.

¿Puedo Negociar Aún Más el Gravamen de Medi-Cal?

Con frecuencia, sí.

Más allá de las reducciones automáticas, la ley de California permite que el Director del DHCS condone o reduzca el gravamen si su cobro causaría una dificultad indebida. Esto no es automático. Debe solicitarlo y fundamentar su caso.

Argumentos que a veces funcionan:

• Su acuerdo fue muy inferior al valor real de sus lesiones debido a límites de la póliza
• Tiene necesidades médicas continuas que requieren el uso de los fondos del acuerdo
• El acuerdo apenas cubre gastos esenciales
• Está utilizando el dinero para financiar un Fideicomiso para Necesidades Especiales para su atención futura

Si no se llega a un acuerdo con el DHCS, cualquiera de las partes puede pedirle a una corte que determine el monto adecuado del gravamen. La corte evaluará qué parte de su acuerdo representa realmente gastos médicos frente a dolor y sufrimiento u otros daños. Esto se basa en el concepto de asignación Ahlborn del derecho federal. Si solo el 20 % de sus daños totales correspondían a gastos médicos, Medi-Cal, en principio, solo debería recuperar el 20 % de su gravamen.

La mayoría de los casos se resuelven mediante negociación sin llegar a la corte. Por lo general, el DHCS prefiere un acuerdo razonable antes que el costo y la incertidumbre de un litigio.

¿Qué Sucede Si Pierdo Medi-Cal?

Perder la elegibilidad puede sentirse aterrador, pero no significa quedarse sin seguro. California cuenta con opciones de respaldo.

Covered California Entra en Acción

Perder Medi-Cal le da derecho a un período especial de inscripción en Covered California, el mercado estatal de seguros médicos. Puede inscribirse en un plan privado incluso fuera del período normal de inscripción abierta.

El costo depende de sus ingresos. Si aún tiene ingresos relativamente bajos (apenas por encima de los límites de Medi-Cal), es probable que califique para subsidios significativos en la prima. Algunas personas pagan menos de $50 al mes. Si sus ingresos son más altos, el costo será mayor, pero al menos tendrá acceso a cobertura.

California incluso cuenta con un sistema de inscripción automática (SB 260) que ofrece de manera proactiva cobertura del mercado a las personas que pierden Medi-Cal. El estado puede seleccionar automáticamente un plan para usted y luego darle tiempo para aceptarlo, elegir otro o rechazarlo.

Su Medi-Cal A Menudo Puede Restablecerse

Hay algo alentador: si pierde Medi-Cal debido a un acuerdo, pero posteriormente utiliza esos fondos de manera adecuada, puede volver a solicitarlo. California no lo penaliza por haber tenido dinero en el pasado. Si gasta los fondos en gastos permitidos o coloca el resto en un fideicomiso, puede recuperar la elegibilidad.

El proceso puede tardar uno o dos meses, y ahí es donde la cobertura de transición de Covered California resulta útil. Pero la puerta no se cierra de forma permanente solo porque haya recibido compensación por sus lesiones.

¿Cuál es el Enfoque Más Inteligente para el Momento Adecuado?

Cuando acepta un acuerdo, el momento puede ser casi tan importante como la cantidad que recibe.

Medi-Cal evalúa la elegibilidad a partir del primer día de cada mes. Si se encuentra por debajo del límite el día primero, por lo general es elegible para todo ese mes. Esto crea una oportunidad de planificación: si sabe que un acuerdo está por llegar, intente recibirlo justo después de que inicie el mes. Así tendrá el mayor tiempo posible para establecer un fideicomiso o gastar los fondos de manera permitida antes de la siguiente revisión mensual.

También es importante considerar el momento de su renovación de Medi-Cal. Las renovaciones anuales ocurren en un calendario predecible. Si su renovación acaba de pasar y no será evaluado nuevamente durante varios meses, tendrá mayor margen para organizar su situación.

El mejor enfoque es planificar antes de aceptar el acuerdo. Trabaje con su abogado de lesiones personales y, de ser necesario, con un abogado especializado en planificación de beneficios para tener su estrategia de protección lista antes de que llegue el cheque del acuerdo. En los casos que requieren aprobación judicial, el fideicomiso puede establecerse como parte del propio acuerdo, de modo que los fondos se depositen directamente en el fideicomiso y no a su nombre personal.

¿Cuándo Debería Buscar Ayuda Legal?

Algunas situaciones realmente requieren orientación profesional. Las señales de alerta incluyen:

• Acuerdos superiores a $50,000
• Tiene más de 65 años y está considerando opciones de protección
• Recibe tanto SSI como Medi-Cal
• Podría necesitar atención en un hogar de ancianos en el futuro
• Tiene hijos menores que también reciben Medi-Cal
• Su acuerdo incluye pagos estructurados a lo largo del tiempo
• Existe confusión sobre la interacción entre las normas federales y estatales

Los abogados de lesiones personales manejan la reclamación por el accidente, pero no todos se especializan en la protección de beneficios. Es posible que necesite una consulta independiente con un abogado de derecho de adultos mayores o de planificación para necesidades especiales, especialmente para la creación de un fideicomiso.

Preguntas que conviene hacer a cualquier abogado que esté considerando:

• ¿Ha manejado negociaciones de gravámenes de Medi-Cal anteriormente?
• ¿Trabaja con abogados de Fideicomisos para Necesidades Especiales?
• ¿Cuál es su enfoque sobre el momento adecuado para aceptar un acuerdo en relación con la elegibilidad de beneficios?
• ¿Puede explicar las opciones de gasto permitido según el tamaño de mi acuerdo?

La Conclusión sobre Cómo Proteger Tanto Su Acuerdo como Su Atención Médica

Resultar lesionado por la negligencia de otra persona no debería obligarle a elegir entre una compensación justa y la cobertura médica. Las leyes de California, aunque complejas, ofrecen protecciones reales.

Si enfrenta un acuerdo por lesiones personales mientras recibe Medi-Cal, hable con un abogado que comprenda ambos lados de esta situación. Una consulta puede ahorrarle miles de dólares en beneficios que de otro modo podría perder. Programe una revisión gratuita de su caso hoy.